新生儿经腹腔镜手术治疗先天性胆总管囊肿

李清智 左 伟 高 威 刘 翔   2018-07-10 23:11:16

安徽省儿童医院 230051

[摘 要]目的 探讨新生儿经腹腔镜行囊肿切除、肝管空肠Roux-Y吻合治疗先天性胆总管囊肿的可行性、安全性和治疗效果。方法 本院2013年1月至2017年7月新生儿先天性胆总管囊肿经腹腔镜手术治疗的患儿17例,其中男性4例,女性13例;均为囊肿型。手术年龄8~28d,平均15d,体重2.45~4.20Kg,平均3.35kg。结果 17例在腹腔镜下成功完成手术,全组手术时间150-220min,平均180min,出血量<5ml;术中准确精细操作,无中转开腹,无一例发生不良后果;术后留置胃管5-7天,腹腔引流管放置时间5-7天,术后2-3天黄疸逐渐消退,术后住院时间8-10天。术后胆瘘1例,胆肠吻合口狭窄1例,1例吻合口狭窄再次开腹行胆肠吻合术,无一例发生大出血,肠瘘和胰瘘;随访3~36个月,行肝功能及B超检查,1例肝功能损害严重,B超提示胆肠吻合口狭窄,其余无胆管炎、粘连性肠梗阻等发生。结论 新生儿腹腔镜下胆总管囊肿手术治疗是安全、可靠的方法,需有丰富腹腔镜经验的医师实施手术。

[关键词]新生儿;腹腔镜;胆总管囊肿;治疗

[中图分类号]R72 [文献标识码]A [文章编号]1674-9561(2018)02-043-02

Laparoscopic surgery for congenital choledochal cyst in neonates

[Abstract]Objective To investigate the feasibility, safety and efficacy of laparoscopic cystectomy and Roux - y hepaticojejunostomy for congenital choledochal cyst. Methods from January 2013 to July 2017, 17 children with congenital choledochal cyst were treated by laparoscopic surgery, including 4 males and 13 females. All were cystic. The operative age ranged from 8 to 28 days, average 15 days, body weight ranged from 2.45 kg to 4.20 kg, average 3.35 kg. Results 17 cases were operated successfully under laparoscope, the operation time was 150-220 min, the average was 180 min, the bleeding volume was less than 5 ml. The operation was accurate and precise, no conversion to laparotomy occurred, and no adverse effects occurred. Postoperative indwelling gastric tube for 5-7 days, abdominal drainage tube for 5-7 days, 2-3 days after the operation jaundice gradually subsided, postoperative hospital stay for 8 - 10 days. Postoperative biliary fistula occurred in 1 case, anastomotic stricture in 1 case, anastomotic stricture in 1 case and reoperation of biliary and intestinal anastomotic stricture in 1 case. After 3-36 months follow - up, liver function and b - mode ultrasonography were performed in one case. b - mode ultrasonography indicated that the anastomotic stricture of bile duct and intestinal adhesion were not observed. Conclusion  laparoscopic common bile duct cyst surgery is a safe and reliable method for newborns, which requires a rich experience in laparoscopic surgery.

[Key words]newborn; Laparoscopy; Choledochal cyst; Treatment

先天性胆总管囊肿是以胆总管囊状或梭状扩张,伴有或不伴有肝内胆管扩张为特点的胆道畸形。胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux-Y吻合术是治疗先天性胆总管囊肿的标准术式[1],新生儿腹腔镜下该手术治疗鲜有报道[2]。虽然新生儿期实施手术治疗仍需探讨,但公认腹腔镜手术创伤小,术中视野放大清晰,术后恢复快的特点,为新生儿手术提供可行性。我院新生儿外科在腹腔镜下手术治疗17例新生儿期内先天性胆总管囊肿患儿,均取得了良好的效果,故对新生儿经腹腔镜手术治疗先天性胆总管囊肿进行进一步探讨。

1材料与方法

1.1临床资料

自2013年1月至2017年7月,本院共经腹腔镜手术治疗新生儿胆总管囊肿患儿17例,男4例,女13例;其中8例产前检查发现腹腔囊肿。平均手术年龄15d(8~28d);平均体重3.35kg(2.45~4.20Kg)。15例合并黄疸,12例以直接胆红素升高为主,>2mg/dl,17例出生后大便颜色正常,12后逐渐出现颜色变浅,2例陶土样便;15例术前检查转氨酶升高。本组17例均为囊肿型,囊肿直径3~8cm,平均(4.8)cm。术前所有患儿均经B超和MRCP检查支持诊断。

1.2手术方法

术前留置胃管和尿管。全麻后,切开脐孔,置5mmTrocar建,刺入气腹针建立人工气腹,压力7mmHg,经脐部Trocar置入腔镜,在腔镜直视下分别在右上腹、右中腹和左上腹各置入3mmTrocar,导入操作器械。在剑突下方肝镰状韧带的左侧经腹壁穿入2号针线,缝挂肝门处肝总管前壁,然后把针从右上腹肋缘下穿出腹壁,上拉缝线后,可清楚显露肝门。先沿囊肿下极前外侧剥离囊肿至下端入十二指肠远端,再将囊肿向上剥离至肝总管后,切除囊肿及胆囊。寻找Treitz韧带,将脐部Trocar孔扩大后提出距Treitz韧带15cm处空肠,自此处切断空肠,远端肠管封闭包埋,将近端空肠与空肠胆支袢距吻合口25cm处行端侧吻合,同时向上并拢缝合5cm,已达到抗返流作用,5-0可吸收线修复系膜缺损,将肠管重新回纳腹腔,重建气腹。在结肠中动脉右侧系膜无血管区形成直径为1cm隧道。空肠肝支经隧道提至肝门部;根据肝总管的直径,切开肝枝空肠端系膜对侧肠壁。用5-0PDS可吸收缝线行肝管空肠端侧吻合,检查术野有无活动性出血。温盐水冲洗腹腔,经右上腹Trocar孔导入1根引流管于温氏孔处,经脐部切口取出标本,缝合切口。

2结果

17例均在腹腔镜下完成手术,无中转开腹,无门静脉,肝动脉及肠道损伤。17例患儿术中明确均为囊肿型,术中未见囊肿远端有明显开口,均予以远端结扎。术中出血均<5ml。17例放置腹腔引流及盆腔引流。手术时间为150~220min,平均180min。术后20h排气,1-3天排便,术后胃管留置5~7d,5-7d后恢复进食。腹腔引流<5ml/d,术后5d拔除引流管。无肠瘘、胆瘘、胰瘘、胰腺炎等近期并发症。随访3~36个月,1例吻合口狭窄,无胆管结石、肠粘连、胆管炎等远期并发症发生。15例合并黄疸的患者中,术后1周黄疸基本消退,2例白陶土样大便的患儿2周后黄疸逐渐消退。15例肝功能损害的患儿术后1周肝功能恢复正常。

3讨论

先天性胆总管囊肿是小儿常见胆道畸形,新生儿胆总管囊肿较早发生肝功能损害和肝纤维化,即使没有黄疸发生,随着年龄增长也会出现不同程度肝纤维化,且有发生胆道穿孔的风险,建议尽早手术治疗,这也支持新生儿期该病手术治疗,因此手术是唯一有效的治疗方法[3]。至于新生儿期手术报道的文献较少,主要是受到技术限制、患儿腹腔空间较小以及麻醉限制所致。随着腔镜技术在新生儿外科的快速发展,这些限制被突破,早期腹腔镜手术治疗胆总管囊肿同样是安全有效的。作者体会:①患儿偏小,可将床尾卸除,持腹腔镜助手站床尾,有利于主刀医生操作两侧操作钳术。留置导尿,胃肠减压及术中挑提观察孔Trocar可增大操作空间;术中缝合肝圆韧带悬吊肝脏,可充分显露囊肿和肝门;②新生儿组织水肿脆弱,易损伤,分离采用3mm的操作器械,便于手术操作精细准确,解剖层次清晰,止血确切,术中出血少,损伤小。③进行电刀切割或电凝后腹腔内烟雾较多,影响视野操作,可开放对侧Trocar的放气孔,操作完后予以关闭,一般不影响气腹。④游离囊肿远端紧贴囊壁分离,避免损伤胰管。⑤场馆端侧吻合在腹腔外操作,可节约手术时间。⑥为了避免损伤胰管,通过术中造影了解胰、胆管解剖及胰胆合流情况,为囊肿远端切除部位做参考,术中游离囊肿远端与胰管汇合处,结扎胆总管远端[4]。

综上所述,新生儿期经腹腔镜行囊肿切除、肝管空肠Roux-Y吻合术因患儿年龄小,没有并发胆道感染,炎症反应轻,术中囊肿容易分离,解剖层次清晰,减低了对邻近组织的损伤,手术时间相对短,术后恢复快,出血渗出少,肠粘连少,在这些优势下对新生儿实施该手术是安全可行的,但应充分考虑手术难度,不宜盲目手术,需有娴熟的腹腔镜操作技巧,才能更好完成手术。

[参考文献]

[1]李龙,余奇志,刘刚,等.经腹腔镜行先天性胆总管囊肿切除肝管空肠Roux-en--Y吻合术的探讨[J].临床小儿外科杂志,2002,3(1):54-56.

[2]李索林,李英超,耿娜,等.腹腔镜胆总管囊肿根治切除、肝管空肠吻合术[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(2):147-149

[3]刘树立,李龙,王玉生,等.经腹腔镜治疗新生儿先天性胆总管囊肿[J].中华小儿外科杂志,2008,29(5):264-267

[4]戴康临,陶强,陈快,等.新生儿腹腔镜下胆总管囊肿根治术体会[J].临床小儿外科杂志,2011,10(4):316-317

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