冻结肩的诊治研究概况

邓新鹏 刘 佳 吴晓奇   2018-07-10 23:10:38

江西中医药大学

[摘 要]冻结肩为一种常见的肩部疾病,诊断主要依赖于临床表现,临床上症状类似的疾病较多,明确诊断对指导治疗尤为重要。冻结肩具体病因不明,治疗的重点在于缓解疼痛和恢复关节功能,应根据疾病的分类、病程及对治疗的反应进行选择和调整,冻结肩的治疗理念随着认识的深入不断变化。

[关键词]冻结肩;诊断;治疗

[中图分类号]R686 [文献标识码]A [文章编号]1674-9561(2018)02-136-01

冻结肩又称为粘连性肩关节囊炎,是中老年人常见的肩部疼痛原因。在过去很长一段时间内,“肩周炎”这一概念占据了肩关节周围疾病的相关诊断情况。然而,“肩周炎”是一个广义的定义,其包括肩撞击综合征、喙突炎、肩锁关节炎、冻结肩、冈上肌钙化等。准确判断肩部疼痛的原因对治疗及预后至关重要。对于“冻结肩”,应该尽早采取正确的治疗方法,以缩短病程,缓解痛苦。冻结肩是一种特发性疾病,病因至今未明确,且仍无规范有效的诊治指南。近年来,国内外有大量针对此病诊治的探索及研究[1],以期望对不同的患者进行及时有效的针对性治疗。

1冻结肩的分类

冻结肩有比较多的分类[2]方式,通常冻结肩被分为原发性和继发性两种类型,原发性冻结肩是指患者肩部因为疼痛而导致患者肩部各向活动受限而没有明显的发病原因称为原发性冻结肩,反之有明显的发病诱因的称为继发性冻结肩,诱因包括上肢骨折长时间内固定,肩袖损伤等。

2冻结肩的分期[3]

根据其临床特点,原发性冻结肩常可经历3个阶段:(1)急性期。又称冻结进行期。起病急骤,疼痛剧烈,肌痉挛,关节活动受限。夜间剧痛。肩周压痛广泛,包括喙突、喙肱韧带、肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱,四边孔等部位,均可出现压痛。X线检查一般阴性,急性期可持续2~3周。(2)慢性期。又称冻结期。此时疼痛相对减轻,但压痛范围仍较广泛,关节功能从受限发展到关节挛缩,功能严重受限。此时,关节僵硬,梳头、穿衣、举臂托物、后腰结带、摸背等动作均不能完成。关节镜检查所见:肩关节囊纤维化,囊壁增厚,关节间隙缩小,腔内可见纤维条索及漂浮碎屑。本期可以持续数月至一年以上。(3)恢复期。即功能恢复期。肩关节腔、肩周滑液囊、腱鞘等炎症逐渐吸收,血供恢复正常,粘连吸收,关节容积逐渐恢复正常。在运动功能逐渐恢复的过程中,肌的血供及神经营养得到改善,大多数病人的肩关节功能可恢复到正常或接近正常。

冻结肩事实上存在一个迁延的病程,虽然有自限性的特点,但即使病情得到最大程度的恢复,仍有约60%的病例不能完全恢复正常,患肩活动度低于对侧正常。肩关节不经治疗难以得到完全有效的康复,且持续时间长,生命力旺盛年龄段的患者难以接受,应及时干预。

3“冻结肩”的诊断[4]

与鉴别诊断要根据病史和临床体格检查,实验室和影像学检查主要用来排除其它可能的全身或局部疾病,明确诊断对“冻结肩”患者的治疗以及预后至关重要。

3.1病史、临床表现及体格检查

肩关节在所有方向上主动和被动活动受限是最具有代表性的临床体征,但这种患者往往已有较长的病程。对于早期患者疼痛是最主要的主诉,疼痛时间通常超过一个月以除外其它原因引起的肩关节一过性痛疼,疼痛分布于肩胛带周围没有明确痛点,常伴有深部烧灼感,严重程度足以影响患者的日常生活和工作,夜间疼痛明显并影响睡眠是其又一重要特征。临床查体时,冻结肩患者常由于疼痛而无法顺利地配合检查肩关节周围肌肉的力量,故较难与肩袖损伤相鉴别。

3.2影像学检查

对于冻结肩患者,影像学检查[5]的主要目的是排除引起肩关节活动受限的其他因素,即继发性肩关节僵硬,如撞击综合征与肩袖损伤、钙化性肩袖肌腱炎、肩关节骨性关节炎及类风湿关节炎等。MRI检查可发现盂肱,关节内积液,盂肱下韧带及关节囊增生增厚,下关节囊腋褶腔隙缩窄或消失,以及盂肱关节间隙狭窄。

4临床主要治疗方式

在诊断明确的情况下,注意判断患者所处阶段,以便帮助患者选择个体化的最佳治疗方案,其治疗主要目的是缓解疼痛并恢复关节活动度。目前公认对冻结肩的主要治疗方法如下:(1)对于病程较短,疼痛及功能活动尚可的患者,通常采用中医[6]理疗方式进行保守治疗。中医针刺、艾灸、按摩以及辨证论治的汤药,针灸是一种具有悠久历史的传统中医疗法,它可以起到镇痛作用,在中医观念中汤药可调理机体平衡,加强人体正气,尚且可以理解为加强免疫力或促进修复人体损伤。(2)西医治疗主要有NSAIDs类镇痛药、关节腔注射和关节镜手术以及麻醉下手法松解术。冻结肩的主要致病因素是慢性无菌性的炎症,非甾体抗炎药具有一定治疗作用。研究[9]表明口服类固醇激素能够短期内改善临床症状但是对改变病程并没有帮助,部分患者停药后出现了症状反弹,且副作用较大。关节内注射激素类药物在短时间内具有比较明显的止痛效果,但是不能反复多次用药治疗,可引起局部或全身性的反应。关节镜技术随着医学科技的发展,适应症越来越广泛,冻结肩的病人在长时间症状无明显改善的,严重影响生活质量,可考虑行关节镜下松解术。麻醉下松解最大的优点是患者的关节活动度在术后即刻就得到明显改善,当然这种改善需要术后的物理治疗来维持,并且此方法因为具有风险性,也存在一定争议,并发症包括骨折、关节囊撕裂、肩袖肌腱撕裂、软骨损伤等,操作时尤其要当心骨折的发生,应避免应用于骨质疏松的老年患者,注意手法技巧并在操作前后进行透视确认,有利于减小并发症的风险。

冻结肩为一种常见的肩部疾病,诊断主要依赖于临床表现,原发疾病导致的继发性冻结肩是难点之一。临床上症状类似的疾病较多,明确诊断对指导治疗尤为重要。冻结肩具体病因不明,主要的病理改变是关节囊的纤维化和周围组织的粘连,治疗的重点在于缓解疼痛和恢复关节功能,应根据疾病的分类、病程及对治疗的反应进行选择和调整。随着对冻结肩发病原因的研究及临床治疗的研究,冻结肩治疗的理念也在变化。

[参考文献]

[1]陆军,王宸.冻结肩的诊疗进展[J].中华关节外科杂志(电子版),2015,9(04):527-531.

[2]钱洪,赵建宁,包倪荣.冻结肩的治疗进展[J].颈腰痛杂志,2017,38(01):69-72.

[3]孙文博,张昶,王婧.冻结肩现代医学发病机制的研究进展[J].中国医药导报,2017,14(04):43-46.

[4]戴祝,华英汇,陈世益,李云霞,廖瑛,陈志伟,唐正午.原发性冻结肩与肩峰撞击征的鉴别诊断及治疗[J].实用骨科杂志,2012,18(01):50-52.

[5]李福锁,禹智波,宋娜,张云泉,乔清,吴宗萍,宋凌恒,张宏光,李锦青,张绍祥.冻结肩影像学研究进展[J].局解手术学杂志,2014,23(03):302-304.

[6]徐耀,张昶,刘赵丽,焦卫光.冻结肩的中医治疗进展[J].世界中西医结合杂志,2016,11(11):1619-1623.

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