关节镜下腓骨长肌腱重建前、后交叉韧带临床观察

蒙世远1  汪丁一 2 俸志斌2*   2018-07-10 23:10:35

1横县人民医院 广西横县 5303002广西中医药大学第一附属医院 广西南宁 530022

[摘 要]目的 探讨关节镜下腓骨长肌腱重建前、后交叉韧带的方法和临床效果。方法 选取自2010年4月至2015年6月采用关节镜下自体腓骨长肌腱重建前、后交叉韧带80例,患者平均年龄36.7岁。术前Lysholm评分为(32.2±9.2)分,IKDC评分为(38.3±8.6)分s。结果术后切口均I期愈合,无神经血管损伤等并发症发生。随诊时间平均26.83个月。术后患者抽屉试验、Lachman试验均为阴性,膝关节不稳定症状消失,膝关节活动度正常。术后Lysholm评分为(86.4±7.6)分,IKDC评分为(84.6±8.2)分,和术前比较,差异有统计学意义(P<0.01)。结论 腓骨长肌腱重建前、后交叉韧带是较好移植物,是重建前、后交叉韧带取自体肌腱成功的一个重要补充或保证。

[关键词]关节镜;腓骨长肌腱;交叉韧带

[中图分类号]R687.2 [文献标识码]A [文章编号]1674-9561(2018)02-116-02

Clinical observation of arthroscopic reconstruction of anterior and posterior cruciate ligament with peronenus longus tendon

MENG shi-yuan WANG ding-yi FENG zhi-bin

[Abstract]Objective To explore the method and clinical effect of arthroscopic reconstruction of anterior and posterior cruciate ligament with fibular long tendony.Methed Selected from April 2010 to June 2015 using arthroscopic autologous fibular long tendon reconstruction anterior and posterior cruciate ligament 80 cases.The mean age of the patients was 36.7 years.The preoperative Lysholm score was (32.2±9.2) points,IKDC score was (38.3±8.6) points.Result Postoperative incision were healing by first intention,No neurovascular injury and other complications.The average follow-up time was 26. 83 months.Postoperative patient drawer test and Lachman test were negative,The symptoms of knee instability were disappeared,Knee mobility becomes normal.The postoperative Lysholm score was (86.4±7.6) points,The IKDC score was (84.6±8.2) points,Compared with preoperative, the difference was statistically significant (P <0.01).Conclusion Peroneal longus tendon reconstruction of the cruciate ligament is a better graft,It is an important supplement or guarantee for the successful reconstruction of anterior and posterior cruciate ligament autograft.

[Key words]Arthroscopy; Peroneal longus tendon; Cruciate ligament

前、后交叉韧带(Anterior crueiate ligament,ACL Posterior cueiate ligament,PCL)损伤关节镜下重建是临床治疗的标准,大部分都是用自体韧带重建,目前临床上多用多股腘绳肌腱、骨-髌腱-骨自体肌腱,但在治疗过程中碰到许多问题,出现肌腱长度不足,大小不够粗,导致术中被动,勉强拉进隧道,出现固定不牢,强度不够,肌腱与骨愈合困难,术后膝关节松动,严重影响临床效果,导致手术失败。早期我们也存在这些问题,自2010年至2015年6月采用自体腓骨长肌腱联合腘绳肌腱或单独自体腓骨长肌腱重建前、后交叉韧带临床观察80例,疗效满意,现报道如下。

1 一般资料

共收集前、后交叉韧带损伤患者80例,其中前交叉韧带损伤48例,后交叉韧带损伤18例,前、后交叉韧带同时损伤14例,男66例,女14例。年龄18-45岁,平均32.6岁。合并半月板损伤56例,受伤至手术时间5-26天,平均12.6天。术前经临床检查、膝关节应力位X线片、MRI检查,诊断明确。术前Lysholm评分为(32.2±9.2)分,IKDC评分为(38.3±8.6)分。

2手术方法

在椎管内麻醉或全麻下,使用下肢充气止血带。首先建立前外、前内侧入路,关节镜下确认韧带断裂和合并的半月板、关节软骨损伤情况,然后对损伤的半月板和软骨进行处理。

腓骨长肌腱的切取和准备:对于前交叉韧带,在取股腘绳肌腱编织三股不够粗的情况下,截取腓骨长肌腱一半就足够了,在外踝上3cm处作一 2cm纵形切口,切开皮肤和深筋膜,挑起腓骨长肌腱,切断1/2-2/3,用取腱器向近端取腱;对于后交叉韧带或多发韧带损伤,如果截取腓骨长肌腱全长,需要开两个切口,于第5踢骨基底部向近端做一 2cm切口,将腓骨长肌腱挑起,保留距离于第5趾骨基底部2-3cm将腓骨长肌腱切断,将腓骨长肌腱远端缝合在腓骨短肌腱上,再在外踝上3cm处作一 2cm纵形切口,切开皮肤和深筋膜,挑起腓骨长肌腱,用取腱器向近端取腱,取出腓骨长肌腱,用腓骨长肌腱全长或部分腓骨长肌腱与腘绳肌腱对折编织后,直径可达0.8cn或0.9cm,长度可达13cm以上。对于后交叉韧带重建,我们两端都用挤压螺钉固定;本组都用单束重建,然后两端用5号爱惜邦缝线编织缝合后保留牵引线。

骨隧道建立要点:关节清理后,前交叉韧带重建,在前内侧入路下,紧贴半月板再开一入路,便于股骨隧道定位器进入,极度屈曲膝关节,在住院医师嵴以下,紧贴后壁钻取股骨隧道;胫骨隧道内口一律从胫骨残留的韧带中间穿出(保残);PCL建立后内侧入路,由于移植肌腱够长,胫骨隧道内口从平台下1.5或2cm下穿出,股骨隧道由外向内,所有内口尽量在原韧带的附着点穿出,引入肌腱,ACL股骨端用横穿钉固定,ACL胫骨端和PCL两端用可吸收挤压螺钉固定

3术后康复

ACL术后予伸膝位支具保护,第一个月不负重,活动范围0到90度,第二个月可以在支具保护下负重,活动范围0到120度,第三个月开始,可以不带支具负重,做下蹲动作,三个月后要基本达到正常膝关节活动范围,一年后才能剧烈运动;术后PCL胫骨近端后方加小垫防后沉,支具固定下4周,4周后才做膝关节屈伸活动,支具保护下部分负重,3个月后才完全负重。

4观察指标

术前和术后分别记录Lysholm、IKDC膝关节功能评分,胫骨后沉试验、前后抽屉试验、Lachman试验评价。

5结果

本组病例切口均一期愈合,随诊时间平均26.83个月。末次随访时膝关节功能评分由术前Lysholm评分为(32.2±9.2)分,提高至随访时(86.4±7.6)分,P<0.01,IKDC术前评分为(38.3±8.6),提高至随访时(84.6±8.2)分,前抽屉试验阴性、Lachman试阴性,踝关节外翻肌力5级。

6讨论

前、后交叉韧带重建,移植物对手术的成功很关键,有自体肌腱、同种异体肌腱和人工韧带,各有优点和缺点,临床上国内大部分是用自体肌腱,所以本次仅讨论自体肌腱,异体肌腱和人工韧带不在论述。

腘绳肌腱是自体移植肌腱的最常用肌腱,本组半腱肌腱长度一般可达(28.2±1.8)cm,股薄肌腱一般(24±2.6)cm左右,但粗细大小不均,做前交叉韧带重建长度一般要达9cm,直径要达0.7cm以上,半腱肌腱可3股编织,股薄肌腱只能2股编织,一部分患者都能达0.7cm以上,另部分患者直径达不到0.7cm,可以取健侧腘肌腱,但是肌腱的长度和大小术前没法判断,如果术前没有消毒健侧,手术过程会非常麻烦,所以我们从2010年开始做,在前交叉韧带不够粗的时候取部分腓骨长肌腱,前交叉韧带不需要很长,所以外踝尖上3-5cm,做一长2cm的纵行切口,切开深筋膜,挑出腓骨长肌腱,取前侧1/22/3,联合腘绳肌腱编织移植肌腱直径可达0.8CM以上[1];做单纯后交叉韧带损伤时,可以按上述取肌腱和腘肌腱编织,这时腘肌腱编织成两股就行,长度和直径都可以达到要求;如果是多发韧带损伤,可以取腓骨长肌腱全长,为了取得足够长度,在外踝直下2cm做一横切口,在这位置腓骨长肌腱位置浅,肌腱在腱鞘内,容易找到,切断腓骨长肌腱后,远端要缝合在腓骨短肌腱上,本组病例取全长腓骨长肌腱长度可达(28.4±1.6)cm,双折长度可达14cm左右,直径达0.7cm以上,大部分直径是0.8cm,强度足够。Albert等[2]在尸体研究中观察腓骨长肌腱的生物力学特性,发现腓骨长肌腱的弹性模量与正常PCL相同。史福东[3]通过研究认为腓骨长肌腱双股极限拉伸强度为(4268±285)N,最大变形为(9.87±2.56)mm,刚度为98(N/mm),是重建PCL的理想供体。

腓骨长肌腱对截取后对下肢体有无影响?左立新等[4]利用16排CT对腓骨长肌腱移植重建交叉韧带患者进行了手术前后足内、外侧纵弓高度和顶角以及横弓的宽度测量,对比研究证实足部横弓的宽度和内、外侧纵弓的高度和顶角无明显的改变,腓骨长肌腱切除后对足弓的静力学结构无明显的影响。Ng等[5]研究发现,腓骨长肌腱发挥了近35%的足外翻力量,并发挥一定的足跖屈功能,Otis等[6]研究认为腓骨短肌对踝关节外翻的作用比腓骨长肌重要,是维持踝关节外翻的主要肌腱。当腓骨长肌腱不存在时,腓骨短肌腱可以代偿腓骨长肌腱的大部分功能;我们为了让腓骨短肌腱代偿腓骨长肌腱的大部分外翻功能,在截去全长时,远端应保留2-3cm,将远端编织缝合在腓骨短肌上,本组病例取腓骨长肌腱后,患者的外翻和足跖屈功能未见有任何影响,所以患者在术后未诉取肌腱处和踝关节有不适的症状。

前后交叉韧带重建要取得良好的临床疗效,每个步骤都很重要,定位要准确,肌腱于骨的良好愈合,移植的肌腱磨损小等等,移植物的长度和强度是上述步骤的保证,有足够的移植物长度,可以解剖点重建[7];移植物埋入骨隧道较长,股骨、胫骨隧道可使用挤压螺钉,减少悬挂固定的“蹦极效应”及“雨刷效应”[8]。对于多发韧带损伤,腓骨长肌腱是重建PCL的自体肌腱最理想供体,腘肌腱可以用来重建ACL或PLC(posterolateral complex),让我们在自体移植有了充足的选择。腓骨长肌腱重建前后交叉韧带在本组病例中取得良好的临床疗效,仍需要进行较大样本量的前瞻性研究和更长时间的随访,并且腓骨长肌腱在关节内的重塑和转归还有待进一步研究。

参考文献

[1]李丁峰,皇甫小桥,赵金忠.腓骨长肌腱前半部作为自体移植材料的临床研究[J].中华骨科杂志,2014,34(3):285-292

[2]Albert W,Marcus H,George V,et al. A biomechanical comparison of three lower extremity tendons for liagamentous recomstrucyion about the knee[J]. Arthroscopy,2010,19(5):1091-1096.

[3]史福东,左金增刘仕杰,等.胁骨长肌键重建前交叉韧带结合一期锚钉修复严重内侧副韧带损伤的早期疗效[J].中国骨与关节杂志,2014,3(l):38-44

[4]左立新,高雁卿,杨卫兵,等.腓骨长肌腱移植后对足弓的影响[J].中国矫形外科杂志,2009,17(15):1198-1199.

[5]Ng VY, Hothem E, Calloun J. Radiologic case study. Peroneus longus rupture. Orthopedics,2010,33(10): 777-779.

[6]Otis JC , Deland JT , Lee S , et al . Peroneus brevis is a more effective evertor than peroneus longus[J].Foot & Ankle International,2004,25(4):242-246.

[7]蒙延雄,米琨,俸志斌,等.关节镜下保留残端排骨长肌腿重建后交叉韧带[J].中华中医药杂志2116年31(3):1092-1094

[8]佟磊,李华,魏东,张姚关节镜下部分自体腓骨长肌腱重建前交叉韧带的临床疗效[J].实用骨科杂志,2017, 23(2):182-185

《维吾尔医药》2018年2月第2期 目录

上一篇回2018年2月第2期目录 下一篇 (方向键翻页,回车键返回目录)加入书签

© 2016 毕业论文网 > 关节镜下腓骨长肌腱重建前、后交叉韧带临床观察